Tenemos un joven de 17a con palpitaciones al calentamiento leve en un partido de futbol.
Refiere sens de "rapidez en el cuello" ademas de inquietud. Es traido al SEM en donde se le toma este trazo:
Imagen 1:
El trazo denota una taquicardia de complejos irregulares, ante esto la 1ra pregunta que debemos hacernos es si esta estable o inestable?, para lo cual procedemos a una HC dirigida buscando alteración del sensorio, disnea, angor, sg de bajo gasto (1) lo cual no tiene.
Ahora debemos centrarnos en clasificar la taquicardia, lo que podemos ver a simple vista es un ritmo irregularmente irregular sin onda P clara con complejos anchos y para eso podemos usar esta tabla (2):
Imagen 2:
Podemos ver en la esquina inferior derecha, tenemos los ritmos probables:
FA con Bloqueo
Flutter Atrial con Bloqueo
FA con Pre Exitación
Taquicardia ventricular polimorfica
¿Cómo hacemos el diferencial de estos ritmos?. Para esto hay que volverse a fijar en el trazo y este nos da una clave muy sutil, la frecuencia (FC).
Antes de hablar de la frecuencia, hablemos de un concepto fisiológico básico del sistema de conducción (3). Como todos saben, el nodo SA es el generador principal del impulso y el nodo AV funciona como filtro de este impulso, esto es porque el atrio va a una frecuencia mas alta (60 a 100 lpm) vs el ventrículo que va a una frecuencia mas baja (60 a 40 lpm). La razón de enlentecer el ritmo es para su progragación (despolarización) por ambos ramos de Hiz que surcan los ventriculos. Una característica importante del nodo AV es que no deja pasar mas de 200 lpm desde el atrio y esto es algo que el trazo de este joven no cumple, ya que hay partes del trazo que aumentan su FC hasta 250 lpm.
Sabiendo este principio, volvamos a los diferenciales con sus aciertos o desaciertos para el diagnóstico final:
FA con Bloqueo - Flutter Atrial con Bloqueo > pueden presentarse como ritmos irregulares y con morfología de BRD o BRI, pero cumpliendo la restricción de la FC, por ende una alteración por bloqueo no puede ser el diagnóstico, ya que la FC es mucho mas alta.
Taquicardia ventricular polimórfica (TVp) > es un ritmo irregular con oscilación basal de la linea isoeléctrica, por ende deberíamos tener QRS de baja y alta amplitud, ademas de fenómenos de R sobre T, lo cual no vemos. Además que los pacientes con TVp suelen no tener pulso y debemos manejarlos como un ritmo desfibrilable y este joven sigue hablando y con pulso por lo que es poco probable que su diagnóstico sea por TVp.
FA con Pre Exitación > Este ritmo se presenta como ritmo irregularmente irregular con QRS de diferentes morfologías ademas de FC´s mas altas de lo que permite el "freno" del nodo AV y esto se da por una vía accesoria característica de los Sd.´s de Pre Exitación, por lo que FA con pre exitación (4) es el diagnóstico más probable.
Cuando una vía accesoria se diagnóstica, lo mas importante es su manejo ya que de no hacerlo puede degenerar en una taquidisrritmia como la fibrilación ventricular (FV).
*Dato importante* La vía accesoria va por un haz muscular y salta el "freno" del nodo AV para así llevar la FC del atrio al ventrículo, por ende debemos evitar drogas que tengan una acción de bloqueo del nodo SA como lo son los beta bloqueadores, la adenosina, el verapamil y cierto grado la amiodarona, ya que de hacerlo y bloquear el nodo AV, lo que provocaremos es que toda la FC del atrio entre al ventrículo, provocando una disminución significativa del periodo refractario con subsecuente acortamiento de la fase 3 y 4 de la despolarización y entrar en FV.
Imagen 3:
El tratamiento ideal es la cardioversión eléctrica sincrónica, lo cual fue el paso a seguir con el joven. Se le dio premedicación y explicación del procedimiento:
Imagen 4:
Se observa que posterior al shock de cardioversión, el ritmo se normaliza y en el trazo control nos encontramos al culpable del ritmo:
Imagen 5:
Muy claramente se observan las ondas Delta características del WPW junto con PR corto. Laboratorios adicionales descartaron causas extra cardiacas de la taquidisrritmia y el pte fue admitido para estudios de electrofisiología.
*Puntos para la casa/
Ver al pte antes del ritmo define el manejo (estable o inestable)
En taquicardias, cuando haya FC´s más altas de 200 lpm debemos pensar en pre exitación como la 1ra opción dx.
Si hay una taquicardia con pre exitación el mejor manejo es cardioversión eléctrica sincrónica o Procainamida (no disponible en Costa Rica), esto es porque el resto de anti disrritmicos pueden provocar una aumento desmedido de la FC y que el pte caiga en FV.
Datos clave sobre WPW (vía Foamcast.org):
Imagen 6:
Gracias por su atención y para ver un video explicativo sobre síndromes de pre exitación visite perlasnekg.com > videoteca > buscar videos > WPW.
¡Hasta la próxima!
Dr. Roberto López Mata
Referencias:
Clinical approach to patients with palpitations - Card Electrophysiol Clin 10 (2018) 387–396
Emergency Medicine Practice June 2008 Vol 10 Num 6 - Wide Complex Tachycardia: Diagnosis AndManagement In The Emergency Department
Golberger´s Clinical Electrocardiography, A simplified approach, 9th Ed
Rapid Atrial Fibrilation in the Emergency Department- Heart International.2022;16(1):12–9
Kommentare